УДК 616.379-008.64 + 577.175.722

За даними Міжнародної федерації діабету (International Diabetes Federation - IDF, 2013), в світі налічують 382 млн хворих на цукровий діабет (ЦД) у віці 20-79 років, що становить 8,3% дорослої популяції. До 2035 р очікується збільшення їх кількості до 592 млн осіб. За даними Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association - ADA), захворювання превалює серед пацієнтів у віці ≥60 років. Дослідження, проведені в області ендокринології, такі як DCCT, UKPDS, показують, наскільки важлива компенсація СД на ранніх етапах (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998). Рання компенсація позитивно впливає на механізми метаболічної пам'яті, що в подальшому забезпечує зниження частоти розвитку мікро- і макроваскулярних ускладнень.

Однак, як показують реальні дані, в Україні досягають компенсації лише 23,6% дорослих пацієнтів з СД, що передбачає підвищення частоти розвитку ускладнень. Тільки при своєчасній інтенсифікації антігіперглікеміческого терапії та досягненні цільових значень глікозильованого гемоглобіну, а також профілактиці мікро- і макроваскулярних ускладнень можна збільшити тривалість і якість життя хворих на ЦД. Але, як показує практика, навіть при рівні глікозильованого гемоглобіну 8,0% проходить 1,5 року до призначення одного антігіперглікеміческого препарату і 7,2 року - комбінації з двох пероральних антігіперглікеміческого препаратів (ПАП), що призводить до тривалої декомпенсації і як наслідок - пізнього початку інсулінотерапії, поганому метаболічному спадщини і розвитку ускладнень.

Оскільки СД більш поширений у осіб у віці старше 60 років, крім ускладнень захворювання, в даній популяції присутні когнітивні порушення. З урахуванням низького показника досягнення компенсації, порушення пам'яті в різних проявах відзначаються у ≈70% пацієнтів, що потенційно погіршує прихильність до лікування.

Однією з причин пізнього початку інсулінотерапії можуть бути бар'єри з боку як пацієнта, так і лікаря. Багато людей бояться будь-яких ін'єкцій і один лише вид шприца може викликати панічний страх і небажання проводити дану маніпуляцію. Також може відлякувати складність і кількість дій при наборі інсуліну: перемішати флакон з інсуліном до 20 разів → взяти шприц → набрати в нього повітря → ввести повітря у флакон → набрати дозу інсуліну → витягти шприц із флакона → провести тест на безпеку → протерти місце ін'єкції → зібрати шкірну складку → ввести дозу препарату → повільно порахувати до 10 → відпустити шкірну складку.

У пацієнтів, які перебувають на інсулінотерапії, крім погіршення когнітивної сфери, присутні супутні коморбідні стану, зниження зору, мобільності, вправності в рухах, обмеження рухливості і больові відчуття в суглобах, зниження кмітливості, що також призводить до виникнення складнощів в проведенні ін'єкцій і декомпенсації СД.

Крім пізнього старту інсулінотерапії, наявності супутньої патології, ускладнень, порушення техніки проведення ін'єкцій може бути однією з причин декомпенсації СД і підвищення частоти гіпоглікемій.

За даними дослідження WAVE 5, 69,9% хворих на ЦД 1-го типу мають в анамнезі випадки гіпоглікемії. Серед пацієнтів з ЦД 2-го типу, які отримують інсулінотерапію, це стан відзначають в 43,5%, а серед одержують ПАП + інсулінотерапію - в 37,1% випадків.

Важливу роль в успішному лікуванні інсуліном грають пристрої для введення інсуліну. Якщо пацієнт як метод введення інсуліну використовує інсуліновий шприц, похибка введення дози інсуліну різко збільшується. Наприклад, у пацієнта з наявністю діабетичної непролиферативной ретинопатії, яка проводить ін'єкцію інсуліну шприцом з довжиною голки 8 мм, може бути присутнім відразу кілька помилок в техніці інсулінотерапії. Так, чи не перемішавши флакон з інсуліном продовженого дії, набравши необхідну дозу і провівши ін'єкцію в область плеча під кутом 90 °, пацієнт тим самим:

1. Не забезпечує гомогенність інсулінової суміші, набрана доза невідома.

2. З огляду на поганий зір присутня велика ймовірність похибки при наборі дози.

3. Під час проведення ін'єкції при довжині голки 8 мм в область плеча інсулін вводять внутрішньом'язово, що призводить до його абнормальной абсорбції, вкорочення часу дії продовженого інсуліну до 2 ч, а також ризику розвитку гіпоглікемії.

Для усунення одного з бар'єрів старту інсулінотерапії і зменшення помилок в проведенні ін'єкції інсуліну розроблено зручний пристрій для введення інсуліну - шприц-ручка. Вперше вона з'явилася в 1980 р і з тих пір перетерпіла деякі перетворення. Шприц-ручка набула популярності у хворих на ЦД завдяки таким особливостям:

• розміром і портативності;
• зручності установки дози;
• зручності читання дози;
• легкості корекції;
• можливість повернення дози;
• наявності звукової зворотного зв'язку;
• кількості обертів для встановлення дози;
• довжині кнопки введення дози;
• зусиллям, необхідним для введення дози;
• простоті визначення дози, що вводиться;
• зручності визначення залишку кількості інсуліну в картриджах.

У дослідженні зручності застосування шприц-ручок T. Haak і співавтори (2007) оцінювали наступні пристрої (рис. 1):

• Lilly disposable pen (Humulin / Humalog pen) ( «Lilly», США);
• NovoLog® FlexPen® ( «Novo Nordisk», Данія);
• SoloSTAR ™ ( «Sanofi-aventis», Франція).

Мал. 1

Пристрої для введення інсуліну, які використовуються в дослідженні T. Haak і співавторів (2007)

У дослідженні взяли участь 510 хворих на ЦД 1-го та 2-го типу, у яких оцінювали можливість правильно виконувати завдання, пов'язані з використанням представлених шприц-ручок, в тому числі:

• початок роботи та зняття кришки;
• установка голки;
• установка (включаючи активацію кнопки дози) і безпеку подачі дози;
• набір дози і доставка.

Впоралися з завданнями щодо використання SoloSTAR ™ - 94%, NovoLog® FlexPen® - 90%, Lilly disposable pen - 61% учасників. При опитуванні пацієнтів щодо простоти використання шприц-ручка SoloSTAR ™ отримала 55%, NovoLog® FlexPen® - 34%, Lilly disposable pen - 13% позитивних відгуків.

Відзначимо, що у пацієнтів похилого віку простота застосування є важливим чинником для використання певного пристрою. Складність в застосуванні може привести до виникнення безлічі помилок, в тому числі в точності дозування. У 12-тижневому рандомізованому перехресному дослідженні оцінювали можливості використання шприца і флакона (спосіб 1) в порівнянні зі шприц-ручкою (спосіб 2) у хворих на ЦД у віці> 60 років. Пацієнтів розподілили на дві групи з використанням способу 1 або 2 протягом 6 тижнів з наступною зміною способу введення. 90% пацієнтів вибрали використання шприц-ручки як більш зручний і легкий в порівнянні зі шприцом і флаконом спосіб введення препарату (Coscelli C. et al., 1995).

В інших дослідженнях оцінювали зручність інсулінових шприців та флаконів в порівнянні зі шприц-ручками у пацієнтів, які отримували / котрі одержували інсулін раніше. Всі вони вважали за краще введення препарату за допомогою шприц-ручки як більш легке для навчання, зручне і просте у використанні. У пацієнтів, що вводили інсулін за допомогою шприц-ручки, відзначено також достовірне зниження постпрандиального рівня глікемії (de Luis DA et al., 2004; Rubin RR, Peyrot M., 2004; Summers KH et al., 2004).

Цікавим є нова розробка компанії «Sanofi-aventis» - AllStar ™ - шприц-ручка багаторазового застосування для введення інсуліну.

У недавньому дослідженні з опитуванням 503 пацієнтів з СД 1-го і 2-го типу, включаючи отримують і не отримували раніше інсулінотерапію, оцінювали здатність виконання 6-етапного процесу введення дози 10 МО в подушку за допомогою шприц-ручок AllStar ™ ( «Sanofi- aventis »), HumaPen® Ergo II (« Lilly »), NovoPen® 4 (« Novo Nordisk »), а також ручок місцевого виробництва. Більшість учасників виділили шприц-ручку AllStar ™ як найбільш просту у використанні (рис. 2) (Tschiedel B. et al., 2014 року).

Мал. 2

Оцінка пацієнтами простоти використання різних шприц-ручок (адаптовано за: Tschiedel B. et al., 2014 року)

Особливостями шприц-ручки AllStar ™ є:

• можливість установки дози в межах 1-80 МО з кроком в 1 МО;
• використання картриджів об'ємом 3 мл (100 МО в 1 мл);
• можливість відображення залишку кількості інсуліну в картриджах;
• простота набору дози;
• можливість виправити набрану дозу в разі помилки;
• легкість зміни картриджа;
• короткий регулятор введення дози, що забезпечує легкість використання у пацієнтів з обмеженою рухливістю суглобів, дітей та підлітків;
• звуковий супровід набору дози, введення інсуліну та зміни картриджа;
• наявність докладної ілюстрованої інструкції.

Та все це робить зазначений пристрій для введення інсуліну найбільш легким, зручним і економічним. Дану шприц-ручку використовують для введення інсулінів Інсуман Базал®, Інсуман Рапід® і Інсуман Комб 25®.

Завдяки застосуванню шприц-ручки полегшується процедура перемішування інсуліну. Однак слід пам'ятати, що лише 9,0% пацієнтів проводять процедуру перемішування з необхідною ретельністю, в більшості ж випадків - в середньому 3 рази, що не може забезпечити гомогенність інсулінової суспензії. З метою зменшення кількості помилок в техніці інсулінотерапії компанія «Sanofi-aventis» розробила для своїх інсулінів в суспензії картридж з трьома металевими кульками, які забезпечують хорошу гомогенизацию інсулінової суміші навіть при невеликій кількості перемішувань, що підтверджено в дослідженні, проведеному з метою визначення найбільш ефективної процедури перемішування суспензії інсуліну (Kaiser P. et al., 2010) (таблиця). Взяті НПХ-інсуліни різних виробників: «Sanofi-aventis» (Франція), «Lilly» (США), «Novo Nordisk» (Данія), «Berlin-Chemie» (Німеччина), «B. Braun »(Німеччина).

Таблиця. Кількість і матеріал кульок для перемішування в різних картриджах

інсулін Компанія-
виробник Кількість кульок Матеріал Маса, мг Інсуман Базал® «Sanofi-aventis» 3 Метал 3 по 33,4 Хумулін® H «Lilly» 1 Скло 18,7 Берлінсулін® H Базал «Berlin-Chemie» 1 Скло 18,7 Інсулін Б. Браун® Базал «B. Braun »2 Скло 2 по 17,1 Протафан® НМ« Novo Nordisk »1 Скло 17,7

Мал. 3

Концентрація дози різних видів НПХ-інсуліну при різній кількості перемішувань (адаптовано за: Kaiser P. et al., 2010)

На рис. 3 представлені концентрації дози набраного інсуліну, дослідженого за допомогою хроматографії. Як видно, тільки при наборі дози інсуліну Інсуман Базал®, за рахунок наявності в картриджі трьох металевих кульок, незалежно від кількості перемішування препарату концентрація інсуліну не відрізнялася від контрольної групи (перемішування відповідно до інструкції), в той час як при використанні інших видів інсуліну різниця в концентрації препарату значно залежала від кількості перемішувань інсуліну. Так, частка відхилення при перемішуванні 3; 6; 10 і 20 раз склала відповідно:

• 8,3; 2,1; 2,1 і 0% - для Інсуман Базал®;
• 33,3; 8,3; 2,1 і 0% - для Хумулін® H;
• 56,3; 18,8; 4,2 і 0% - для Протафан® НМ.

На закінчення можемо зробити висновки:

1. Три металеві кульки в картриджах Інсуман Базал® забезпечують краще перемішування суспензії інсуліну.

2. Чим більше гомогенна суспензія інсуліну, тим менше варіабельність дії, а значить, нижче ризик розвитку гіпо- та гіперглікемії.

3. Використання спеціальних пристроїв для введення інсуліну - інсулінових шприц-ручок - полегшує набір дози і введення інсуліну. Результат: впевненість лікаря у виконанні призначення, більш висока прихильність пацієнтів лікуванню, краща компенсація СД.

• Coscelli C., Lostia S., Lunetta M. et al. (1995) Safety, efficacy, acceptability of a pre-filled insulin pen in diabetic patients over 60 years old. Diabetes Res. Clin. Pract., 28 (3): 173-177.
• de Luis DA, Aller R., Cuellar L. et al. (2004) Effect on quality of life with a new insulin injection device in elderly patients with diabetes mellitus type 2. J. Diabetes Complications, 18 (4): 216-219.
• Haak T., Edelman S., Walter C. et al. (2007) Comparison of usability and patient preference for the new disposable insulin device Solostar versus Flexpen, lilly disposable pen, and a prototype pen: an open-label study. Clin. Ther., 29 (4): 650-660.
• Kaiser P., Maxeiner S., Weise A. et al. (2010) Assessment of the mixing efficiency of neutral protamine Hagedorn cartridges. J. Diabetes Sci. Technol., 4 (3): 652-657.
• Rubin RR, Peyrot M. (2004) Quality of life, treatment satisfaction, and treatment preference associated with use of a pen device delivering a premixed 70/30 insulin aspart suspension (aspart protamine suspension / soluble aspart) versus alternative treatment strategies. Diabetes Care, 27 (10): 2495-2497.
• Summers KH, Szeinbach SL, Lenox SM (2004) Preference for insulin delivery systems among current insulin users and nonusers . Clin. Ther., 26 (9): 1498-1505.
• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long -term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N. Engl. J. Med., 329 (14): 977-986.
• Tschiedel B., Almeida O., Redfearn J., Flacke F. (2014 року) Initial Experience and Evaluation of Reusable Insulin Pen Devices Among Patients with Diabetes in Emerging Countries . Diabetes Ther., 5: 545-555.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 352 (9131): 837-853.

отримано 19.12.2014

Пройти тест