1. Якість надання медичних послуг відповідно до Закону «Про захист прав споживачів»
2. Мета експертизи якості медичної допомоги: мета проведення
3. Експертиза якості медичної допомоги: законодавча база
4. Експертиза якості медичної допомоги в рамках реалізації територіальної програми ОМС
5. Види експертиз якості медичної допомоги в рамках ОМС
6. Результати проведення експертизи якостей надання медичної допомоги: негативні наслідки для клініки
7. Нормативна складова і цілі проведення експертизи якості надання медичних послуг
8. Результати проведення експертизи якості надання медичних послуг
9. Критерії оцінки якості медичної допомоги за програмами ОМС, ДМС і ПМУ

Визначити якість медичної послуги, як, власне, і будь-який інший, можна, звернувшись до експертизи. Як вона проводиться, як і ким регулюється експертиза якості медичної допомоги - читаємо в нашому матеріалі.

Якість надання медичних послуг відповідно до Закону «Про захист прав споживачів»

Згідно ст. 4 Закону «Про захист прав споживачів» громадянин (споживач) має право на надання медичних послуг належної якості, і що воно (якість) має відповідати звичайно ставляться до послуг такого роду (ч.2 ст. 4 Закону).

Умови, яким найчастіше зобов'язані відповідати відповідні послуги, законодавець не вказує, однак, в п. 5 Правил надання медичними організаціями платних медичних послуг від 04.10.2012 № 1006 уточнюється, що медичні послуги повинні відповідати методам діагностики та лікування на території РФ. Власне, цей вислів і викликає часті тертя про те, що ж є «якість медичної послуги» і як визначити це відповідність при її наданні.

У великих клініках і центрах експертизи на якість надання медичних послуг проводяться майже щодня. В стаціонарах майже кожна історія хвороби виписаного пацієнта піддається експертною оцінкою, як з боку відповідальних співробітників стаціонару, так і компаній-страховиків, які оплачують лікування кожного пацієнта.

Мета експертизи якості медичної допомоги: мета проведення

До експертизи якості медичної допомоги звертаються для виявлення невідповідностей при наданні медичної допомоги, включаючи аналіз своєчасності її надання, коректність тих способів профілактики , Діагностики, лікування і реабілітації, на яких лікар зупинився, і відсоток досягнення планованих результатів лікування (ч. 1 ст. 64 Федерального закону від 21 листопада 2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації»).

Тобто, експертиза якості медичної допомоги проводиться, щоб виявити і проаналізувати порушення клінікою діючих регламентів з надання мед.допомоги. При цьому по ст. 2 Федерального закону «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» мед.помощь прирівняна до надання мед.услугі, відповідно, експертиза якості медичної допомоги оцінює якість медичної послуги.

Експертиза якості медичної допомоги: законодавча база

Згідно ч. 2 ст. 64 Федерального закону «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» за прийнятими порядків надання мед.допомоги, її стандартів і клінічних рекомендацій формуються критерії оцінки якості медичної допомоги для подальшої оцінки.

Ст. 64 Федерального закону «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» передбачає поділ експертизи якості медичної допомоги на два різновиди: допомога в рамках програми ОМС і поза цими рамками. «Критерії оцінки якості медичної допомоги» актуальні в обох варіантах.

Експертиза якості медичної допомоги в рамках реалізації територіальної програми ОМС

За експертизу якості медичної допомоги в рамках програми ОМС відповідальні лікарі-експерти страхових компаній, які задіяні в реалізації програм ОМС, і регламентовані ст. 40 Федерального закону від 29.11.2010 р №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації». Тут перераховуються базові вимоги, яким повинні відповідати експерти, які здійснюють перевірку якості медичної допомоги, і порядок проведення експертизи якості медичної допомоги в ОМС. З урахуванням положень ст. 40 Федерального Фондом ОМС прийнятий наказ №230 від 01.12.2010 року "Про затвердження порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням», він і вводить в дію даний документ. У п.4 розділу II Порядку як об'єкт контролю вказується підприємство і надання медичної допомоги по ОМС.

У свою чергу суб'єктами контролю оголошуються територіальні фонди ОМС, страхові медичні компанії, клініки, за якими закріплено право на здійснення медичної діяльності та включені до реєстру медичних підприємств, що працюють в програмі ОМС. Простіше кажучи, структура контролю виглядає так: медична організація - страхова компанія ОМС - ТФОМС.

Види експертиз якості медичної допомоги в рамках ОМС

Експертиза якості медичної допомоги в ОМС передбачає два напрямки:

• медико-економічне (обґрунтованість застосування тарифів і «наповненість» з обстеження та лікування кожного конкретного випадку надання медичної допомоги)
• експертиза якості медичної допомоги (тобто оцінка своєчасності надання мед. допомоги, коректність вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, ступеня досягнення запланованого результату).

Крім того, експертиза якості медичної допомоги проводиться (згідно п. 23 розділу V Порядку) в плановому і цільовому режимі.

• Планова експертиза якості медичної допомоги закінчених випадків лікування проводиться щомісяця. Обсяг її позначений в п. 30 розділу V Порядку. Наприклад, для денних стаціонарів обсяг такої експертизи передбачає близько 3% всіх закінчених на звітний період випадків надання мед. допомоги.
• Цільова експертиза потрібна у випадках, вичерпний перелік яких наведено в п. 25 розділу V Порядку. Скажімо, вона необхідна, якщо застрахована особа або його представник написало скаргу на доступність і якість медичної допомоги в клініці.

Результати проведення експертизи якостей надання медичної допомоги: негативні наслідки для клініки

Згідно ч. 9 і 10 ст. 40 Федерального закону «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» підсумки проведеної експертизи якості медичної допомоги, які оформляються згідно з додатком до Порядку, заявлені як підстава, щоб застосувати до клініки заходи, зазначені в ст. 41 цього закону, умов договору на надання і оплату медичної допомоги по ОМС і переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до Порядку).

Як було показано вище, на підставі положень ст. 41 формується «Перелік підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) і наслідки невиконання договірних зобов'язань з надання медичної допомоги громадянам застрахованими за ОМС».

Такі переліки тісно пов'язані з Тарифним угодою на оплату медичної допомоги, що надається за територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, що приймаються суб'єктом РФ. Тарифна угода, так само як і додатки до нього, переглядається щорічно ТФОМС, страховими організаціями та представниками органів місцевого самоврядування за територіальним принципом. У такій угоді визначається вартість конкретної медичної послуги. Перелік є додатком до угоди. Наприклад, згідно з п. 3.8 Переліку для м Москви непрофільна госпіталізація пацієнта обійдеться медичному закладу в 70% від тієї суми, яку страхова компанія повинна перерахувати за надання конкретного виду медичної допомоги (медичної послуги) згідно з чинним Тарифним угодою.

Експертиза якості медичної допомоги за програмами добровільного медичного страхування (ДМС) і платним медичним послугам (ПМУ)

Нагадаю, що ст. 64 Федерального закону «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» передбачає поділ експертизи якості медичної допомоги на два види: допомога в рамках програми ОМС і поза цими рамками.

Поза рамками ОМС, таким чином, залишаються платні медичні послуги і медична допомога в рамках різних програм добровільного медичного страхування (ДМС). Для оцінки їх якості також застосовується експертиза якості медичної допомоги.

Нормативна складова і цілі проведення експертизи якості надання медичних послуг

Порядок проведення такої експертизи регламентовано Наказом МОЗ України від 16.05.2017 № 226н «Про затвердження порядку здійснення експертизи якості медичної допомоги, за винятком медичної допомоги, що надається відповідно до законодавства Російської Федерації про обов'язкове медичне страхування». Зазначений наказ прийнято відповідно до ч. 4 статті 64 Федерального закону від 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» і подп. 5.2.76 Положення про Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 19.07.2012 р №608.

ВАЖЛИВО!
Відповідно до п. 2 Порядку експертиза якості медичної допомоги необхідна для виявлення порушень при наданні медичної допомоги, в тому числі оцінки своєчасності її надання, правильності вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації, ступеня досягнення запланованого результату. Така експертиза проводиться при здійсненні державного і відомчого контролю якості та безпеки медичної діяльності.

Державний контроль здійснюється на підставі постанови Уряду РФ від 12.11.2012 р №1152 «Про затвердження Положення про державний контроль якості та безпеки медичної діяльності».

Відомчий контроль здійснюється на підставі наказу МОЗ України від 21.12.2012 р №1340н «Про затвердження порядку організації і проведення відомчого контролю якості та безпеки медичної діяльності»

Результати проведення експертизи якості надання медичних послуг

Відповідно до п. 12 Порядку якщо будуть виявлені порушення наданні медичної допомоги, включаючи несвоєчасність надання медичної допомоги, неправильності вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації експерт визначає їх негативні наслідки і осіб, які допустили ці порушення.

За підсумками здійсненої експертизи якості надання медичних послуг формується висновок відповідно до відповідною формою. У ній, крім усього, вказуються найзначніші відхилення, які вплинули на результат захворювання.

Надалі, грунтуючись на підсумках проведеної роботи, контролюючі органи роблять висновок згідно існуючого законодавства.

Критерії оцінки якості медичної допомоги за програмами ОМС, ДМС і ПМУ

На даний момент діють «Критерії оцінки якості медичної допомоги», які були затверджені наказом МОЗ України від 10.05.2017 р № 203н «Про затвердження критеріїв оцінки якості медичної допомоги».

Критерії діляться на дві категорії:

• за умовами надання мед. допомоги - критерії оцінки якості медичної допомоги поділяються на критерії якості надання допомоги в амбулаторних і стаціонарних (в тому числі денний стаціонар) умовах
• по групах захворювань (станів) - сюди відносяться список основних захворювань і станів.

Самі Критерії оцінки якості медичної допомоги досить великі і включають в себе безліч пунктів по обох розділах. Аналіз цих пунктів - тема окремої довгої розмови.

Примітно, що критерії якості та амбулаторної ланки і стаціонарного, починаються з пункту «ведення медичної документації». У зв'язку з цим хочеться згадати мудрість моїх вчителів - викладачів Московської Медичної Академії. Вони завжди нам, студентам, говорили: «Історія хвороби пишеться для прокурора. Що б ви не робили, як би ви не помилялися, історія хвороби повинна бути оформлена грамотно і відповідно до чинних нормативів ». І ще, вже в плані ведення медичної документації, нам говорили: «Зробив - запиши. Чи не зробив - тим більше запиши! »

Як підсумок зазначимо, що експертиза якості надання медичної допомоги найчастіше здійснюється відповідно до медичної документації, яку експерту надає клініка. Відповідно, для мінімізації збитків медичному підприємству потрібно виробити чіткий протокол внутрішньої експертизи медичної документації до передачі її експертам страхової компанії.

ДУМКА
Прекрасно усвідомлюючи, що оформлення медичної документації для практикуючого лікаря є, мабуть, витратним за часом і нелюбимим заняттям, я, тим не менш, розумію, що в реаліях сучасної медицини і набирає обертів «екстремізму» щодо лікарів тільки якісне і грамотне оформлення історії хвороби (медичної карти) може захистити лікаря від втрати - як грошей, так і свободи.